《健保總額》是什麼？　→２０Ｐ

《健保總額》是什麼？醫師大遊行的目的就是在這四個字嗎？
總額基本概念問1：何謂總額支付制度？答：是指付費者與醫事服務提供者

就特定範圍的醫療服務

如牙醫門診、中醫門診

西醫門診或住院服務等

預先以協商方式

訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額）

以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用

並藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。

由於英文稱「global budget system」

因此也譯為「總額預算制度」。

問2：總額支付制度有多少種類？答：總額支付制度在實際運作上

可分為下列兩種：一、支出上限制（expenditure cap）： 即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長

設定健康保險支出的年度預算總額

醫療服務是以相對點數反映各項服務成本

惟每點支付金額是採回溯性計價方式

由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務量時

每點支付金額將降低

反之將增加。

由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額

故可精確控制年度醫療費用總額。

二、支出目標制（Expenditure target）： 即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率

當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時

年度預算將會有結餘

但實際醫療服務利用量超過目標值時

超出部分的費用將打折支付

以適度反映醫療服務變動成本；因此實際支出可能超出原先設定目標。

問3：總額支付制度與以往的支付制度有何不同？答：全民健康保險的醫療費用

以往主要採行論量計酬

兼採論病例計酬及論日計酬（精神病住院及社區服務）等方式

由於醫事服務提供者缺乏分擔財務風險的誘因

致使醫療費用支出節節高漲

醫療資源配置也受到扭曲。

而總額支付制度具有協商機制

利於解決「資源有限」的基本問題

以及消弭付費者與醫事服務提供者之間的利益衝突；並可透過醫療費用總額預算的重新分配

解決資源分配不均的問題

促使付費者與供給者共同分擔健康保險的財務風險。

茲將總額支付制與論量計酬制比較如下：總額支付制A.費用控制:因預知年度預算總額

醫事服務提供者將發揮同儕制約的效果

促使醫療費用的成長趨於合理。

B.醫師診療模式:減少醫事服務提供者以量取酬的誘因

使服務量合理化。

C.行政作業:醫事服務機構的輔導作業

可由醫師公會內部參與規範及運作

賦予醫療專業團體較大的自治空間。

D.專業自主性:支付標準訂定及醫療服務審查由供給者主導

是以醫事服務提供者擁有高度專業自主權。

E.病人求診行為:醫師為提高每點金額

且在同儕制約下

病人求診次數不易受到誘發。

論量計酬制A.費用控制:醫事服務提供者因無須分擔財務風險

缺乏節約醫療資源的誘因

致易提供過度醫療服務

促使醫療費用上漲。

B.醫師診療模式:醫師不必考慮保險成本

容易增加服務量與服務密度。

C.行政作業:由健保局對特約醫事服務機構進行輔導作業。

D.專業自主性:支付標準訂定及醫療服務審查由保險人主導

相較之下

醫事服務提供者的專業自主性較低。

E.病人求診行為:醫師為提高收入

易產生誘發病人求診的情況。

問4：總額支付制度有何優缺點？答：優點：一、醫療費用的成長可以控制在合理範圍內。

二、醫事服務提供者由於預知全年預算總額

可減少以量取酬的誘因

並配合醫療院所及醫師檔案分析的運用

可使服務行為合理化。

三、在固定年度總額的前提下

醫事服務團體可以自訂支付標準及主導專業審查

專業自主權得以提升；另方面可促進同儕制約

使醫療行為趨於合理。

四、藉由付費者與供給者共同協商

加強雙方成本意識

並使雙方權益顧及平衡。

缺點：一、參與協商的各方

如不具備充分的協調能力與準備

難使協議順利達成。

二、總額支付制度必須配合其他支付基準（如論人計酬、論病例計酬等）

否則難以鼓勵醫師改變診療行為

使之趨於合理。

三、醫療服務提供者自主審查

如審查制度不健全

可能引起劣幣驅逐良幣的不公平現象。

四、如事前缺乏完整的監控機制

則服務品質可能受到影響

導致被保險人的權益受損。

問5：為何要實施總額支付制度？答：一、鑑於醫療費用的急速成長

公勞農保時期採論量計酬支付制度

造成財務嚴重虧損

同時為確保自給自足的財務責任制度奠定基礎

全民健康保險在第一期及第二期規劃時

即將實施總額支付制度納入規劃重點

並於全民健康保險法（以下簡稱健保法）第四十七條至第四十九條、第五十四條加以明文規定。

　　二、透過集體協商解決消費者與供給者利益衝突

減少政治干預。

　　三、以協商預算引導醫療服務提供

以協定醫療支出總額決定保險財務籌措

並藉此合理控制醫療費用。

四、將品質及民眾健康納入總額協商公式

期導正醫療行為

提昇醫療服務品質及國民健康。

五、藉由同儕制約促進醫療服務價量的合理提供。

六、提昇專業自主權

如研擬支付標準、審查制度、負責專業審查、規範醫療資源合理使用等。

七、參考醫療網計畫分配地區預算及部門預算

促進醫療資源合理分布及醫療社區化。

個人意見:這是官方說法

但是事實上最大的受害人卻是病人

因為上面只是理想

實際操作下來

醫院看的越多賠的越多

所以只好限縮醫生的看診數

如果想知道的話請上台灣醫療改革基金會網站

他們對於健保醫院總額預算制度有非常明確的陳述意見. 參考資料中央健康保險局網站 http://www.nhi.gov.tw/07information/issue_total.htm 及總額支付制度問答輯(92.06版本) 台灣醫療改革基金會網站 http://www.thrf.org.tw/ (活動專區民間監督總額預算聯盟說帖及連署書)部份
樓上回的是總額給付的問題

人家要問的是建保總額耶 =.=||
那　我。

。

到　你可以幫我回答嗎？

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